Alaseljavalu

Alaseljavalu esineb alumise roide ja tuharavoldi vahelisel alal ning on levinud kaebus, mida kogeb oma eluaja jooksul 65-80% täiskasvanutest. Umbes 37% noorukitest kogeb alaseljavalu vähemalt kord kuus ning see on levinum tüdrukute seas. Enim mõjutatud on inimesed hilistes 20ndates ning 90ndates. Alaseljavalu esinemise tõenäosust suurendavad mõõdukalt näiteks korduvat tõstmist nõudev füüsiline töö, suitsetamine, ülekaal, stress, ärevus ja depressioon. Valu võib lähtuda erinevatest anatoomilistest struktuuridest: närvijuured, lihased, fastsia ehk sidekoelisest võrgustikust, luudest, liigestest, lülivaheketastest ja kõhuõõne organitest. 

Tihti on alaseljavaluga patsientide mureks diagnoosi püstitamine, valuravi, pikaajalise leevenduse saamine, piisava kindlustunde tagamine ning emotsionaalne ja füüsiline heaolu. Mõjutatud on nende tööelu, suhted lähedastega, toimetulekumehhanismid ning suhtumine meditsiinipersonali, kelles kiputakse pettuma. Kuigi suur osa seljavalu all kannatajatest arsti juurde ei jõua, on kaebus siiski märkimisväärselt kulukas nii tervishoiusüsteemile kui inimesele endale. Kroonilise seljavalu tõttu minnakse tihti enneaegselt pensionile.

Seljavalu liigid

 Levinumad seljavalu põhjustajad on lihasspasmid või -pinge. Tavaliselt kirjeldatakse mittespetsiifilist alaseljavalu, mis tähendab, et kindlat struktuurset põhjust pole võimalik leida.

 Spetsiifilise alaseljavalu alla kuuluvad näiteks infektsioonid, verevarustusega seotud kaebused, lüli kompressioonmurd, kasvajad, spondüloartropaatiad ehk põletikulised liigeshaigused, cauda equina sündroom ehk diski sopistumine närvipõimiku alal, radikulaarne valu, radikulopaatia või spinaalstenoos. 

 Radikulaarne valu tähendab seljaaju dorsaaljuure/selle ganglioniga (närvirakkude kehade kogum) seotud kaebust, mis kiirgub alaseljast tuharasse või alajäsemesse. Põhjuseks võib olla diski eks lülivaheketta sopistumine ning seotud närvijuure piirkonnas tekkiv põletik, mis võib põhjustada tugevat elektrilöögi-laadset valu.

Radikulopaatia hõlmab endas ka neuroloogilisi sümptomeid: nn sipelgate jooksmist ehk paresteesiad, tuimust, nõrkust ja reflekside vähenemist selle närvi innerveeritaval (mõju-)alal. 

 Tihti esinevad radikulaarne valu ja radikulopaatia käsikäes, viimasega ei pruugi valu esineda ning radikulaarse valu puhul välistatakse üldiselt neuroloogilised sümptomid. Arst või füsioterapeut hindab lihasjõudu, teeb neuroloogilisi teste ning võtab arvesse patsiendi kaebuseid. Vajadusel, kuid kindlasti pole see alati vajalik, suunab arst patsiendi MRT-sse ehk magnetresonantstomograafiasse, kompuutertomograafiasse või röntgenisse.

 Alaseljavalu jagatakse ühtlasi akuutseks ehk ägedaks ja krooniliseks ehk pikaajaliseks. Ägedat valu, mis kestab üldiselt alla kolme kuu, võivad põhjustada füüsilised (nt. ebamugav tõstmine), psühhosotsiaalsed tegurid (nt. väsimus või kurnatus) või nende kooslus (nt. tähelepanu kadumine tõstes). Siiski ei suuda umbes kolmandik seljavaluga patsientides tuvastada selle põhjustajat. Samas pole ilm, mida tihti inimesed tegurina märgiva, valu põhjustaja ega ka selle süvendaja. Suurem osa kaebustest saab alguse kodus ning päeva esimeses pooles.

 Kroonilist valu liigitatakse enamasti üle kolme kuu kestma jäänud kaebuseks. Kolm kuud on periood, mille jooksul peaks erinevate kudede vigastused paranenud olema. Mingil põhjusel jääb aga valu kestma. Tihti on selle põhjuseks närvisüsteemi ülitundlikkus ehk -ärrituvus. Lihtsalt öeldes on närvisüsteem muutunud liiga edukaks ohusignaalide edastamises, mida aju tõlgendab valuna. Suurt rolli mängivad inimese suhtumine valusse (nt. hirm, et see jääb kestma), tema käitumismustrid (liigutuste vältimine, töölt pikalt eemal olek), valu korduv muster ja meeleolu (kõrge stressitase, uni, depressioon). Krooniline valu on ravitav, kuid nõuab põhjalikumat tähelepanu. Inimene peab olema abile vastuvõtlik ning pöörama lisaks füsioterapeutilisele lähenemisele tähelepanu üldisemalt oma heaolule ja valu vältivale käitumisele. Abiks on multidistsiplinaarne meeskond: nt. arst, füsioterapeut, vajadusel psühholoog. 

Kroonilist valu võivad ühtlasi põhjustada:

Fassettliigeste sündroom viitab kahe lüli vahel paiknevate liigeste kaebusele. Selle diagnoosimine on keerukas ning hõlmab põhjalikku hindamist ning kinnitust piltdiagnostikalt. Patsiendil esineb alaseljavalu, mis võib, kuid ei pruugi kiirguda alajäsemetesse, jäädes samas põlvest kõrgemale, eelkõige kubemesse või reide. Puudub radikulaarne muster. Alaseljavalu on tugevam kui jalga kiirguv valu, võimendub lülisammast sirutades, pöörates või küljepainutusi sooritades ning ülesmäkke kõndides. Tihti kaebavad patsiendid hommikust jäikust. Tavaliselt haarab kaebus vanemaid inimesi, kel on varasem kogemus alaseljavaluga, nende kõnnak pole häirunud ning ei esine lihasspasmi.

 Sakroiliakaal- ehk ristluu-niudeluu liiges tagab stabiilse, samas liikuva toestuse ülakehale. Selle valu võib olla põhjustatud sideme või liigeskapsliga seotud pingeseisundist, välistest tõmbe- või libistamisjõududest, hüper- või hüpomobiilsusest ehk vastavalt liigsest või vähesest liigese liikuvusulatusest, muutunud liikumismustritest, põhjustades potentsiaalselt põletikku. Valu põhjustajad võivad olla liigeskulumus, sidemete või muu pehmekoe (kõõlused, fastsia) vigastus. Patsient kaebab alaseljavalu, mis võimendub istudes ja asendimuutustega. 

 Spinaalstenoos ehk lülisambakanali ahenemine võib olla põhjustatud näiteks põletikust, armkoe moodustumisest operatsioonijärgselt, sidemete paksenemisest või lülikehade paksenemisest. Enamasti on kaebus degeneratiivne (manduv, taanduv) ning seotud vananemisprotsessidega lülisambas. Valu esineb keskseljas ning kaebused võivad olla radikulopaatsed (lihasjõu langus, paresteesiad jne). Sümptomeid võivad leevendada lülisamba ettepainutus, istumine või kummargil olemine, nn ostukäru sümptom. Samas pikaajaline seismine ja lülisamba sirutus võimendavad ebamugavustunnet. Diagnoosimisel kuulatakse patsiendi kaebusi, testitakse teda ning vajadusel suunatakse MRT-sse. 

 Diskogeenne ehk lülivaheketta degeneratsiooniga valu põhjustab umbes 39% kroonilise seljavalu diagnoosidest. Sümptomid on mittespetsiifilised ning radikulaarse kiirgumiseta. Mureks on põletiku püsimine. MRT võib tuvastada lülivaheketta lõpp-plaadi muutused, nn Modic muutused. 

Punased lipud

 Arsti või eraettevõttes töötava füsioterapeudi juurde jõudes püütakse välistada esialgu punased lipud, mis võivad viidata suuremale kaebusele. 

• vanus alla 18 või üle 50 aasta;
• öine valu või higistamine;
• seletamatu kiire kaalukaotus;
• seletamatu palavik;
• eelnev vähidiagnoos;
• valu, mida valuvaigistid ei leevenda;
• hiljutine trauma või operatsioon;
• tundlikkuse häired nn sadulapiirkonnas ja/või põie tegevuse kontrolli oluline langus jne.

 See, et punane lipp esineb, et tähenda kohe kinnitust spetsiifilisele valule, kuid kahtluse välistamiseks suunatakse patsient edasi pere- või eriarsti juurde uuringutele.

Seljavalu käsitlus

 Lisaks põhjalikule eelhindamisele testitakse patsienti ning suunatakse vajadusel uuringutele. Oluline on teada, et piltdiagnostika pole alati vajalik, kui näiteks punased lipud on välistatud. Ühtlasi püütakse liigset kiiritust ning ravijärjekordade pikendamist vältida. Piltdiagnostika võib patsiendis hoopis hirmu ja ebakindlust oma seisundi osas süvendada. Tegelikkuses on ka asümptomaatilistel ehk valukaebuseta inimestel tihti piltdiagnostikal erisugused muutused. See tähendab, et pildil nähtu ei võrdu alati kaebustega. Diagnoos kinnitatakse, kui patsiendi kaebused ja piltdiagnostika ühtivad. Tavaline on märgata piltdiagnostika kirjelduses “degeneratiivseid muutusi”, mis on tegelikult loomulik nähtus. Vanusega lülivaheketaste vedelikusisaldus langeb ning paratamatult nende suurus kahaneb – see aga ei kinnita põhjust valuks ning esineb samuti paljudel asümptomaatilistel testitavatel. Isegi diski prolapsid, mis piltdiagnostikal kajastuda võivad, ei pruugi üldse kaebusi tekitada. Lisaks jääb seljavalu käsitlus (ravimid, füsioterapeutilised võtted) tihti samaks, olenemata piltdiagnostika tulemustest.

 Ravivõimalused ja ennetus

 Ravi on individuaalne, olenevalt inimese kaebustest ja valu kestvusest. Oluline on tugevat valu vaigistada, et vähendada selle pikemaks kestma jäämise tõenäosust. Samas on valuvaigistid lühiajaline lahendus. Füsioteraapia eesmärk on parandada patsiendi igapäevaelu ja valuga toimetulekut. Harjutuskava on inimese eesmärkide täitmisele ja liikumisega seotud puudujääkide leevendamisele. Massaaž, TENS (transakuutne-elektrostimulatsioon), traktsioon, külma- ja kuumaravi ja seljatoestused on meetodid lühiajaliseks valu leevendamiseks. Tähtis on leida sobiv kehalise aktiivsuse liik, mis väldis passiivsusega seonduvaid kaebusi, vähendaks valu pikemaks püsima jäämise tõenäosust ning oleks abiks valu leevendamisel.

 Abiks võib olla mõõdukalt kõval madratsil magamine, parandamaks ööund, mis on oluline kiiremaks taastumiseks. Samas on oluline ägeda valuga pikaajalist voodirežiimi vältida, piirduda vajadusel paari päevaga. Mida kiiremini inimene igapäevaste tegevuste juurde (vajadusel kohandustega) naaseb, seda parem on ägeda seljavalu taandumise prognoos.

 Sobiva füüsilise aktiivsuse leidmisel ja valuga seonduvate küsimuste puhul saab abiks olla füsioterapeut. Terapeudi roll pole vaid harjutuste juhendamine, vaid tagada naasmine igapäevaste tegevuste juurde, suurendada patsiendi enesekindlust ja vähendada hirmu liikumise ees. Teraapia on individuaalne, võttes arvesse inimese elustiili, hoiakuid, igapäevatööd ja eesmärke. 

Kasutatud kirjandus

1. Allegri M, Montella S, Salici F, et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Res. 2016;5:F1000 Faculty Rev-1530. Published 2016 Jun 28.
2. DePalma, Michael G. MHS, PA-C, DFAAPA. Red flags of low back pain. Journal of the American Academy of Physician Assistants 33(8):p 8-11, August 2020. |
3. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017;389(10070):736-747.
4. Urits I, Burshtein A, Sharma M, et al. Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Curr Pain Headache Rep. 2019;23(3):23. Published 2019